Lộ nhiều khoản chi vô lý nhờ giám định BHYT điện tử

05/11/2020 06:28

3 năm qua, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã mang lại nhiều hiệu quả. Số chi không hợp lý đã giảm trừ năm 2017 trên 2.584 tỷ đồng.

Lộ nhiều khoản chi vô lý nhờ giám định BHYT điện tử 1
Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống thông tin giám định BHYT đã đem lại những lợi ích thiết thực

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) vận hành, kết nối với tất cả các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT trong 3 năm qua mang lại nhiều hiệu quả. Số chi không hợp lý đã giảm trừ năm 2017 trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chỉ thực hiện phương pháp giám định truyền thống.

“Mắt thần” quản lý Quỹ BHYT

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP HCM cho biết, nhằm tạo điều kiện để người dân đăng ký KCB BHYT được thuận lợi, năm 2020, BHXH thành phố ký hợp đồng KCB BHYT với 190 cơ sở KCB.

Thời gian qua, nhiều cơ sở y tế có tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc cao như: Bệnh viện (BV) Ung bướu 73%, BV Đại học Y Dược 52%, BV Phạm Ngọc Thạch 55%, BV Nguyễn Tri Phương 51%, BV Hoàn Mỹ Sài Gòn 55%... đều đã được BHXH thành phố cảnh báo, rà soát, kiểm tra làm rõ.

BHXH thành phố cũng vào cuộc xử lý nghiêm các cơ sở KCB có dấu hiệu sai phạm trong đấu thầu thuốc, mua sắm trang thiết bị và vật tư y tế. Qua đó, 6 BV gồm: BV Thống Nhất, BV quận 11, BV Mắt TP HCM, BV huyện Bình Chánh, BV quận Thủ Đức, BV 30/4 có chỉ định thầu nhiều lần đã bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán trên 431,5 triệu đồng.

Thời gian qua, công tác KCB BHYT trên địa bàn cũng có sự bất thường khi số người đến khám ngoại trú và nội trú tại TP HCM đều giảm (điều trị ngoại trú giảm 28,2%, nội trú giảm 18,8%) nhưng số chi khám, chữa bệnh BHYT của các BV lại không giảm, thậm chí còn có chiều hướng cao hơn. Trong đó, mức sử dụng thuốc chiếm khoảng 44% - một tỷ lệ khá cao.

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, từ năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức được vận hành, kết nối với tất cả các cơ sở KCB BHYT.

Theo đó, toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT được giám định tự động với các quy tắc xây dựng theo quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn. Qua đó, các hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc yêu cầu giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

Các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh cũng đã khai thác dữ liệu để đánh giá, phân tích, phát hiện các bất thường, xây dựng các chuyên đề cần tập trung giám định.

Đồng thời cảnh báo, thông tin giúp các cán bộ quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chỉ định quá mức cần thiết. Nhiều cơ sở y tế đã có chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, các chỉ tiêu đánh giá về chỉ định cận lâm sàng, chỉ định nằm viện, tỷ lệ vào điều trị nội trú năm sau đều giảm so với năm trước, giúp quỹ BHYT tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng mỗi năm.

Tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh BHYT mỗi năm

Nhìn lại 3 năm đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức cho rằng: Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người dân, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT.

Với các cơ sở KCB, Hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh.

Việc kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, phát hiện gian lận, lạm dụng BHYT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác như các quy định pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật, đặc biệt là năng lực, trình độ của giám định viên và sự phối hợp của cơ sở y tế.
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc


Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.

So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%; năm 2019 so với năm 2018 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB BHYT mỗi năm.

Trong công tác giám định, 12 quy trình nghiệp vụ được điện tử hóa và thực hiện trên Hệ thống, việc kết hợp giám định tự động và giám định chủ động đem đến hiệu quả đáng kể, số chi không hợp lý đã giảm trừ lên đến hàng nghìn tỷ đồng.

Nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện và xử lý.

Hệ thống cũng đã liên thông với các phần mềm khác của ngành để quản lý tạm ứng, thanh toán với cơ sở KCB, khai thác trong thẩm định hồ sơ hưởng các chế độ BHXH, hoàn thiện cơ sở dữ liệu hộ gia đình, được phân tích để thực hiện các nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT. Với các cơ quan quản lý, dữ liệu đang được khai thác để xây dựng Hồ sơ sức khỏe người dân đồng thời sử dụng để tính toán, xây dựng, đổi mới phương thức thanh toán tại Việt Nam.

Vũ Vũ