Tiêm nhầm thuốc kali dạng uống, bé gái 8 tháng tuổi nguy kịch

18/01/2018 15:36

Bé gái 8 tháng tuổi (Đông Anh, Hà Nội) tính mạng nguy kịch, do y tá tiêm tĩnh mạch thuốc K đường uống.

tiêm nhầm thuốc kali dạng uống, bé gái 8 tháng tuổi nguy kịch

Công bố nguyên nhân tiêm nhầm thuốc đường uống khiến trẻ 8 tháng tuổi nguy kịch

Chiều ngày 18/1, BV ĐK Đông Anh đã công bố nguyên nhân khiến 1 bệnh nhân nhi 8 tháng tuổi nguy kịch. Theo đó, bà Đinh Thị Hồng Hoa, Phó phòng tổ chức, BV ĐK Đông Anh thừa nhận: “Nguyên nhân là do y tá Hoàng Thu Trang đã tiêm nhầm thuốc Kali đường uống vào tĩnh mạch của trẻ".

tiêm nhầm thuốc kali dạng uống, bé gái 8 tháng tuổi nguy kịch

Bệnh nhi đang nguy kịch tính mạng

Theo thông tin từ phía BV ĐK Đông Anh, bé gái Nguyễn Hoàng Tr.  vào BV ĐK Đông Anh ngày 15/1/2018, trong tình trạng sốt cao, nôn, tiêu chảy. Trước đó, trẻ đã uống kháng sinh Aumentin, và hạ sốt không đỡ, gia đình đưa vào viện. Khi vào viện bệnh nhi được xác định là con đầu, đẻ thường, đủ tháng, chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt, tỉnh táo, mệt nhiều, mắt khô trũng… rét run, nổi vân tím, hạch ngoại vi không sờ thấy, bụng mềm chướng nhẹ, gan lá lách ko to, họng viêm đỏ. Bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy, viêm họng cấp theo dõi tim bẩm sinh, tiên lượng bệnh nặng, đã giải thích tình trạng cho gia đình.

Bệnh nhân đã được truyền dịch kháng sinh, hạ sốt, bù nước đường uống, theo dõi. Sau đó, trẻ tiếp tục chẩn đoán tiêu chảy cấp có mất nước, vẫn viêm họng cấp. Và được chỉ định truyền glucose, truyền tĩnh mạch, theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu mất nước, đồng thời, chỉ định kaliclorit 10%/5ml x 1ống, uống ½ ống/lần.

Tuy nhiên, đến 23h10 phút, sau khi điều dưỡng thực hiện y lệnh, bố bệnh nhân gọi bác sĩ khám lại. Lúc này, trẻ co cứng người, 37 độ 5, môi da tím, SPO2 không có ôxy 70%; Có ôxy 97% ; thở nhanh TS 56 lần/phút, không rút lõm ngực, phổi ran ngáy 2 bên, tim nhanh đều…. TS tim 190/phút. Lúc này các bác sĩ điều trị đã phát hiện điều dưỡng Trang dùng Kali tiêm tĩnh mạch cho trẻ. Ngày sau đó, bệnh viện xử trí theo quy trình báo cáo y khoa sự cố nhầm lẫn đường dung thuốc, đồng thời, mời hỗ trợ cấp cứu hồi sức tích cực, chẩn đoán tiêu chảy cấp mất nước, nhiễm khuẩn huyết, theo dõi ngộ độc kali; xử trí phác đồ cấp cứu, thải kali, theo dõi sát toàn trạng và chuyển viện an toàn lúc 23h05 phút.

Bà Hoa cho biết: Việc thực hiện sai quy trình chuyên môn trong sử dụng thuốc khi tiêm tĩnh mạch thay cho đường uống theo y lệnh. Ngay sau khi phát hiện nhầm lẫn xảy ra kíp trực đã tiến hành xử lý ngay các vấn đề cấp cứu bệnh nhân khẩn trương, kịp thời. Bệnh nhi khi chuyển viện chẩn đoán tiêu chảy cấp, có mất nước, TD nhiễm khuẩn huyết/TD tim bẩm sinh, bệnh cảnh nền rất nặng. Khi đến Saintpaul, bệnh nhi được chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết.

Bà Hoa thông tin thêm, về phía bệnh viện, thành lập hội đồng chuyên môn xem xét việc thực hiện sai quy trình chuyên môn, hội đồng kỷ luật ra quyết định kỷ luật, đình chỉ công tác 30 ngày với điều dưỡng Hoàng Thu Trang. Rà soát lại việc thực hiện các quy trình quy chế, quản lý sự cố y khoa, quy định tránh nhầm lẫn thuốc… và báo cáo ngay sở y tế HN để có chỉ đạo chuyên môn và phối hợp với Saintpaul xử trí tích cực.

Theo chị Trịnh Thanh Hải (34 tuổi, mẹ bé Tr.. Mai Lâm, Đông Anh), chiều 15/1, chị đưa con vào BV ĐK Đông Anh. Bé được điều trị tại khoa Cấp cứu Nhi của bệnh viện. Tại đây, bé Tr. được uống sữa. Sau đó, thấy con bị chướng bụng, chị Hải có báo bác sĩ kiểm tra. 22h cùng ngày, thấy sức khỏe con tạm ổn, chị ra ngoài đi ăn và nhờ bà nội trông cháu. Tuy nhiên, vừa đi được vài phút chị nhận được tin mẹ chồng gọi gấp nói con bị bác sĩ tiêm nhầm thuốc, lên cơn co giật. Ngay sau khi nhận được thông tin, chị Hải chạy trở lại khoa Cấp cứu Nhi. Lúc này bệnh nhi hai chân con duỗi thẳng ra, người cứng đờ, tim đã ngừng đập và các bác sĩ huy động nhiều người tập trung cấp cứu. “Lúc này tôi thấy bác sĩ nói lớn với nhân viên y tá rằng cho cháu uống thuốc Kali tại sao lại tiêm, tiêm để ngừng tim à, nghe xong tôi mới biết bác sĩ tiêm nhầm thuốc cho con tôi”, chị Hải kể lại. Chị Hải cho biết thêm, lúc này cháu vẫn trong tình trạng hôn mê, nguy kịch đến tính mạng

Tú Uyên