Trục lợi BHYT, hàng chục nghìn người khám bệnh trên 100 lần mỗi năm

Tại Hội nghị tập huấn kiến thức về BHXH, BHYT cho phóng viên, biên tập viên chuyên trách về BHXH, BHYT thuộc các cơ quan thông tấn, báo chí năm 2023 tổ chức vào ngày 8/8 tại Quảng Nam, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến BHXH Việt Nam, cho biết, từ khi vận hành hệ thống giám sát, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả BHYT và thu hồi hơn 10 tỉ đồng với nhiều hình thức trục lợi BHYT.

Theo chia sẻ từ ông Tuấn Đức, sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần một trong những hình thức trục lợi quỹ BHYT. Thống kê từ Trung tâm giám định, từ năm 2019 đến nay cơ quan BHXH đã phát hiện gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm, 725.945 người khám trên 50 lần/năm và 10.487 người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm với số tiền thanh toán BHYT lên đến gần 54 tỷ đồng.

Sau thời gian kiểm soát, tình trạng trục lợi BHYT ở hình thức này đã giảm, tính riêng 6 tháng đầu năm 2023, chỉ còn phát hiện 31 trường hợp sử dụng thẻ BHYT trên 100 lần, gần 1.400 người sử dụng thẻ trên 50 lần và 117 người sử dụng thẻ trên 20 lần.

Ngoài ra, còn có các hình thức trục lợi khác như mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, chỉ định nằm viện đối với các bệnh có thể điều trị ngoại trú, thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện, y bác sĩ hành nghề vượt quá phạm vi chuyên môn và quy chế bệnh viện, thay đổi cơ cấu chi, thay đổi quy mô, tổ chức cơ sở khám chữa bệnh để trục lợi…

"Điển hình có trường hợp phát hiện mượn thẻ BHYT khi thể hiện trên hệ thống là đã cắt tử cung nhưng vẫn thanh toán BHYT phẫu thuật sinh đẻ, hay cắt toàn bộ dạ dày đến 2 lần. Có trường hợp chỉ từ tháng 9/2022-4/2023, bệnh nhân đi khám khoảng 50 lần tại các cơ sở khám chữa bệnh, mỗi nơi một chỉ định khác nhau với 77 mặt bệnh, và được phát khoảng 150 loại thuốc có tác dụng thậm chí trái ngược nhau.

Hoặc có bác sĩ kiêm nhiệm vị trí giám đốc bệnh viện nhưng chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật khám chữa bệnh tại 6 khoa gồm: Khoa Khám bệnh, khoa Hồi sức cấp cứu – Hồi sức tích cực và Chống độc, Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, khoa Nội, khoa Răng hàm mặt – Mắt – Tai mũi họng, khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh...", ông Đức nêu ví dụ.

Để ngăn chặn tình trạng này, theo ông Tuấn Đức, cần sửa đổi quy định pháp luật về BHYT theo hướng thiết lập các gói quyền lợi BHYT dự trên chi phí-hiệu quả; thực hiện cơ chế chi trả theo hiệu suất đầu ra có kiểm soát; kiểm soát việc chuyển tuyến, thông tuyến; quy định đầy đủ các chế tài. Đồng thời, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, quản lý khám chữa bệnh, giá thuốc, vật tư y tế…

Quỹ BHYT chi trả nhiều nhất cho một cá nhân gần 5 tỷ đồng